Коморбидная патология: метаболический синдром и неалкогольная жировая болезнь печени. Клинический случай

Мета-анализ с участием 8,5 млн пациентов из 22 стран мира показал, что более 80% пациентов с НАЖБП страдали ожирением, у 72% пациентов была зарегистрирована дислипидемия, а у 44% — сахарный диабет 2 типа (СД 2)¹. Высокая частота сочетанной патологии НАЖБП и метаболического синдрома (МС), который определяется как сочетание ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии и нарушения углеводного обмена (инсулинорезистентности или СД 2) обусловлена единым патогенезом.

Связь между НАЖБП и МС обусловлена перекрестом патогенетических механизмов НАЖБП с этиопатогенезом МС, включая генетическую предрасположенность, инсулинорезистентность, окислительный стресс, воспалительный процесс и снижение уровня адипонектина². В связи с этим пациенты с МС должны быть обследованы на предмет риска НАЖБП и, наоборот, пациентов с НАЖБП необходимо оценивать по всем компонентам метаболического синдрома².

Перед врачами стоит задача ранней диагностики обеих нозологий и комплексный терапевтический подход к их лечению.

Клинический случай: пациентка с коморбидными НАЖБП и МС

Пациентка А., 48 лет

Анамнез

Рассказывает, что проблема избыточной массы тела возникла в 18 лет. Пациентка ведет малоподвижный образ жизни, питание нерегулярное, с частыми перекусами, избытком простых углеводов, в частности — сладостей. Алкоголь употребляет не чаще одного раза в месяц в умеренных количествах.

В течение последних четырех лет несколько раз было зафиксировано повышение артериального давления с пиком 160/90 мм рт. ст., в связи с чем пациентке был установлен диагноз артериальная гипертензия и назначена антигипертензивная терапия.

В связи с дальнейшим увеличением массы тела 2 года назад была обследована эндокринологом. Тогда же впервые было выявлено повышение уровня глюкозы плазмы натощак до 6,8 ммоль/л (норма < 5,6 ммоль/л³) и повышение уровня гликированного гемоглобина — 6,2% (норма ≤ 6%⁴).

По данным глюкозотолерантного теста, глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г водного раствора глюкозы 9,8 ммоль/л (норма <7,8 ммоль/л³).

Инсулин натощак 40,5 Ед/л, индекс HOMA 12,24 (норма 0,5-2,5)

Пациентке были даны рекомендации проводить мониторинг уровня глюкозы в домашних условиях и вести дневник, фиксируя показатели гликемии. На основании обследований был установлен диагноз сахарный диабет 2 типа, назначена диета № 9 и метформин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки.

Тем не менее, рекомендации эндокринолога по модификации образа жизни пациентка не выполняла, масса тела продолжала увеличиваться, самочувствие ухудшилось, в связи с чем пациентка обратилась к терапевту.

Жалобы

На прогрессирующее увеличение массы тела, одышку, непереносимость физических нагрузок, усталость, возникающую даже при ходьбе, потливость, эпизоды резкого повышения артериального давления до 170/110 мм рт. ст., изредка — дискомфорт в правом подреберье.

Осмотр

Рост 177 см, масса тела 105 кг, индекс массы тела 33,5 кг/м2; объем талии 114 см.

Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 85 ударов в минуту.

Обследование

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови и общий анализ мочи в пределах референсных значений.

Биохимический анализ крови:

• глюкоза плазмы натощак 7, 1 ммоль/л
• тиреотропный гормон 3,24 мкЕд/мл
• общий холестерин до 6,52 ммоль/л
• липопротеины низкой плотности до 4,4 ммоль/л
• липопротеины высокой плотности до 0,72 ммоль/л
• триглицериды 3,97 ммоль/л
• аланинаминотрансфераза (АЛТ) 137,5 Ед/л (<33 Ед/л)
• аспартатаминотрансфераза (АСТ) 71,4 Ед/л (норма <32 Ед/л)
• гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) 120,8 Ед/л (норма до 42 Ед/л)
• щелочная фосфатаза 71 Ед/л
• общий билирубин 13 Ед/л.

Функциональная диагностика

УЗИ печени

Увеличение размеров печени, структура однородная, эхогенность равномерно повышена, звукопроводимость снижена, внутрипеченочные протоки, холедох и воротная вена не расширены, желчный пузырь перегнут, стенки не утолщены, конкрементов нет. Эхографические признаки гепатомегалии, стеатоза печени.

Диагноз: СД 2. Экзогенно-конституциональное ожирение 1-ой степени. Артериальная гипертензия 2-ой степени, риск 3. Дислипидемия 2b. НАЖБП.

На основании установленного диагноза пациентке было назначена терапия.

Лечение

Пациентке были даны рекомендации по модификации образа жизни, коррекции рациона, рекомендована консультация психотерапевта.

С учетом коморбидности патологии назначена комбинированная фармакотерапия, направленная на коррекцию всех патологических факторов.

Комбинированная антигипертензивная терапия

• периндоприл 4 мг 1 раз в сутки
• индапамид 12,5 мг 1 раз в сутки

Сахароснижающая терапия

• метформин 1000 мг 2 раза в сутки после еды

Гиполипидемическая терапия

• розувастатин 10 мг 1 раз в сутки

Гепатопротекторная терапия

• Фосфоглив^® 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 6 месяцев.

Результаты

Через 6 месяцев терапии было отмечено существенное улучшение:

• масса тела снизилась на 15 кг
• окружность талии уменьшилась на 3 см
• артериальное давление снизилось до целевых показателей.

Также удалось достичь целевых показателей углеводного обмена, липидного профиля. Зафиксировано нормализация печеночных показателей (АЛТ, АСТ, ГГТ). Пациентка отметила улучшение общего состояния, прекращение дискомфорта в правом подреберье, повышение переносимости физических нагрузок.

Обсуждение

Современные подходы к лечению заболеваний печени при МС основываются на принципах, включающих снижение массы тела, коррекцию гипергликемии, гиперлипидемии с обязательной отменой потенциально гепатотоксичных препаратов.

Медикаментозная коррекция должна включать применение препаратов, контролирующих артериальное давление и гипергликемию, корригирующих липидных профиль. Чаще всего проблему дислипидемии решают назначением только статинов, не учитывая, что нарушения липидного обмена нередко сочетаются с патологией печени, а сама дислипидемия может быть одним из ключевых факторов развития неалкогольного стеатогепатита.

Основу защиты печени составляют гепатопротекторы.

В описанном клиническом случае важную роль в достижении высокого терапевтического ответа могло сыграть включение в комбинированную терапию метаболического синдрома гепатопротекторного препарата Фосфоглив^®.

Фосфоглив^® — оригинальный гепатопротектор с двумя активными компонентами: глицирризиновой кислотой (ГК) и эссенциальными фосфолипидами (ЭФ)⁴.

В экспериментальных исследованиях ГК продемонстрировала способность^5,6:

• блокировать выработку провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, ФНОα, стимулировать образование противовоспалительного ИЛ-10, оказывая противовоспалительное действие
• связывать свободные кислородные радикалы, повышать содержание глутатиона в клетках печени
• угнетать синтез коллагена звездчатыми клетками за счет подавления экспрессии гена коллагена 1 типа и уничтожать активированные звездчатые клетки посредством стимуляции натуральных киллеров, проявляя антифибротический эффект.

Эссенциальные фосфолипиды в составе Фосфоглив^® восстанавливают целостность поврежденных клеточных мембран, а в комбинации с ГК — способствуют повышению биодоступности последней за счет улучшения ее липофильных свойств.

Терапевтическая эффективность препарата Фосфоглив^® у пациентов с НАЖБП была продемонстрирована в многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании IV фазы Гепард. Его результаты подтвердили, что через 12 недель препаратом терапии снижается активность стеатогепатита, замедляется прогрессирование фиброза и повышается качество жизни пациентов⁷. Подтверждена способность препарата Фосфоглив^® снижать активность воспалительного процесса и способствовать нормализации липидного состава сыворотки, что свидетельствует о его липотропном и мембраностабилизирующем механизме действия⁸, что может быть особенно важно для пациентов с коморбидным МС, как в данном клиническом случае.

Таким образом, включение препарата Фосфоглив^® в комплексную терапию сочетанной патологии НАЖБП и МС позволяет влиять сразу на патогенез обоих заболеваний, достигая нескольких целей лечения. В описанном клиническом случае после комбинированного курса лечения с включением гепатопротектора удалось достичь целей лечения, в том числе нормализации липидного профиля, снижения активности ферментов и улучшения функции печени.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ