Международная классификация функционирования в клинической практике

Основа МКФ – биопсихосоциальная модель и разделение сфер деятельности человека ².МКФ дает описание здоровья, исходя из уровня функционирования человека. И служит каркасом для систематизации этой информации ¹.

В противовес традиционным понятиям болезни и здоровья, диагнозам и синдромам МКФ вводит понятие функционирования и определение составляющих (доменов) здоровья и некоторых связанных со здоровьем составляющих благополучия ^{2, 3}.

Функционирование – это внутренняя и внешняя активность человека (в конкретных социально-психологических, экономических, бытовых и других условиях) в совокупности с биологическими процессами, протекающими в организме человека и служащими поддержанию в нем жизни. Под понятием функционирования объединяют понятия деятельности, функции и структуры ².

Домен – это практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности ².

С практической точки зрения задача МКФ – сместить фокус внимания специалиста на понятие функционирования, т.е. на различные виды деятельности человека. Деятельность может быть оценена как активность – выполнение задачи или действия собственно индивидом. И деятельность может быть оценена как участие – это вовлечение индивида в жизненную ситуацию (рис. 1) ².

Рис. 1. Схематическая структура МКФ; по ³ с доп.

Концепция МКФ рассматривает изменения здоровья (болезни, расстройства, повреждения, травмы и т.п.) во взаимодействии с факторами контекста (личностными и факторами внешней среды) и вводит ключевые понятия: Ограничение активности — это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, и Ограничение возможности участия — это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации ².

Для оценки активности и возможности участия используются два показателя — реализация и капаситет (рис. 2).

Рис. 2. Оценки активности и возможности участия; по ³.

С одной стороны, пациент является объектом МКФ, с другой — от пациента требуется возможное взаимодействие со всеми членами мультидисциплинарной бригады ^{2, 3}:

• специалист;
• врач по физической и реабилитационной медицине;
• медицинская сестра;
• эрготерапевт;
• специалист по ЛФК (физический терапевт);
• клинический психолог;
• логопед;
• социальный работник;
• родственники пациента

Категории МКФ позволяют специалистам сформулировать реабилитационный диагноз, цель реабилитации и разработать индивидуальный реабилитационный план — комплекс индивидуализированных реабилитационных мероприятий, осуществляемый мультидисциплинарной командой, имеющий общую цель и согласованный по действиям и по времени регламент реабилитационных интервенций ^{2, 3}.

Цель реабилитации должна быть Специфичная, Измеримая, Достижимая, Реалистичная и Определенная во Времени (используется аббревиатура СИДоРОВ) ^{2, 3}.

МКФ позволяет им понимать друг друга и обеспечить унифицированный подход и преемственность помощи людям, имеющим ограничения по здоровью. МКФ позволяет на практике применять базовые принципы реабилитации: пациент-центрированный и проблемно-ориентированный принципы, персонализированный подход, мультидисциплинарный принцип и биопсихосоциальную модель болезни и инвалидности ².

В отличие от нозологического диагноза реабилитационный диагноз не рассматривает этиологический фактор. Реабилитационный диагноз — это список значимых медицинских и жизненных проблем пациента, влияющих на его функционирование. Реабилитационный диагноз описывает все компоненты здоровья и включает не только нарушения и ограничения, но и возможности и действия пациента, а также отражает процесс реабилитации ².

На примере пациентов, перенесших инсульт и поступивших на третий амбулаторный этап реабилитации, можно рассмотреть различия нозологического и реабилитационного диагноза.

Клинические случаи описаны на основе примера А.А. Шмонина ³.

Так нозологический диагноз во всех трех случаях будет примерно одинаковый: I 63.3 Цереброваскулярная болезнь. Инфаркт головного мозга от 24/12/22. Синдром правой средней мозговой артерии, атеротромботический патогенетический подтип по ТОAST. Левосторонний спастический гемипарез.

Все три пациента предъявляют жалобы на невозможность ходить. Во всех случаях существенно страдают мобильность пациентов и связанные с этим аспекты жизнедеятельности. Имеют место сопоставимые ограничения активности и возможности участия.

При осмотре мультидисциплинарной бригадой становится ясно, что причиной нарушения ходьбы в первом случае является мышечная слабость в левой ноге — парез проксимально 3 балла и дистально 2 балла, в левой руке — проксимально парез 4 балла, в кисти — парез 2 балла. Самостоятельная ходьба невозможна (капаситет — 4 балла), ходьба с поддержкой или с опорой на трость возможна на короткие расстояния (реализация — 3 балла). Вывод: для улучшения мобильности и самообслуживания пациенту нужна помощь специалиста по ЛФК — физического терапевта. При этом можно ожидать, что через 3 месяца регулярных занятий пациент станет независим в условиях комфортной стимулирующей среды (цель реабилитации). То есть в реабилитационный план необходимо внести в том числе рекомендации эрготерапевта по организации домашнего пространства.

Во втором случае после комплексного обследования пациента стало очевидно, что мышечная сила в конечностях полностью восстановилась, сохраняется пирамидная недостаточность в виде оживления сухожильных рефлексов на левых конечностях. НО у пациента присутствует выраженный страх падения, из-за этого без поддержки пациент может сделать 1–2 шага от опоры до опоры (капаситет — 3 балла), с поддержкой пациент выходит из дома, гуляет по 1 ч два раза в день (реализация — 0 баллов). Вывод: для восстановления мобильности пациенту нужна помощь клинического психолога для преодоления фобического расстройства. При этом можно ожидать, что в результате 10–12 терапевтических сессий в течение 2–3 месяцев пациент станет полностью независим в своих передвижениях (цель реабилитации).

У третьего пациента, перенесшего инсульт, отмечено хорошее восстановление силы в паретичных конечностях, однако сформировалась спастическая деформация правой стопы, также у пациента обнаружена контрактура правого голеностопного сустава после перелома лодыжки 30 лет назад. В результате этих факторов при ходьбе у пациента отмечаются сильные боли и нарушения устойчивости. Самостоятельно пациент способен передвигаться на короткие расстояния в пределах квартиры (капаситет — 3 балла), с опорой на трость ходить не более 5–10 минут, способен выйти на улицу благодаря наличию специального подъемного условия в подъезде, но преодолеть три ступеньки не может (реализация — 3 балла). Вывод: для восстановления мобильности пациент нуждается в помощи ботулинотерапевта и специалиста ЛФК (лечение болевого синдрома, спастики стопы и контрактуры голеностопного сустава), а также в помощи эрготерапевта (изготовление удобной обуви). При этом можно ожидать, что через 3 месяца пациент станет полностью независим в пределах квартиры и с опорой на трость сможет передвигаться в пределах микрорайона (цель реабилитации).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ