Хронический панкреатит (ХП)

Определение заболевания (состояния):

Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

Эпидемиология заболевания (состояния):

Распространенность ХП в России составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения в год. В мире в целом — 1,6-23 случаев на 100 тыс. населения в год, наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза.

Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет, и более 50% — через 20 лет. Около 15–20% пациентов с ХП погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

Этиология и патогенез заболевания (состояния):

Согласно классификации TIGAR-O (toxic-metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrentacute, obstructive) различают такие факторы возникновения ХП как:

• Токсический/метаболический
• Наследственный
• Аутоиммунный
• В следствие тяжелого рецидивирующего острого панкреатита
• Обструктивный
• Идиопатический

Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль в возникновении ХП, но чаще, причиной возникновения ХП является токсический фактор. Употребление алкоголя в 60-70% случаев приводит к заболеванию. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП.

Особенности кодирования заболевания (состояния)

К.86.0 Алкогольный хронический панкреатит

К.86.1 Другие формы хронического панкреатита (инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный)

К.86.2 Киста поджелудочной железы

К.86.3 Псевдокисты поджелудочной железы

К.86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз)

К.90.1 Панкреатическая стеаторея

Классификация заболевания:

1. По этиологии
2. По клиническим проявлениям
3. По морфологическим признакам
4. По характеру клинического течения
5. По характеру осложнений

Клиническая картина заболевания (состояния)

Наиболее типичные клинические проявления ХП:

Боль в животе- основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80–90% пациентов, у 10–20% отмечается «безболевой панкреатит».

У пациентов с недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела.

Эндокринная панкреатическая недостаточность у пациентов проявляется нарушением толерантности к глюкозе. При длительном течении ХП, может развиться сахарный диабет (СД).

Диагностика заболевания (состояния)

Диагноз ХП устанавливается на основании анамнестических данных, таких как: характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, ХП в анамнезе, а также на основании физикального, инструментального обследования и лабораторной диагностики.

Лечение заболевания (состояния)

Консервативное лечение:

С целью снижения частоты осложнений ХП и смертности от данного заболевания, а также с целью купирования боли, всем пациентам ХП рекомендован отказ от употребления алкоголя и табакокурения.

Всем пациентам с ХП показан дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Пациентам с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, с сохраненной тяжелой стеатореей, рекомендуется диета, содержащая менее 40-60 г жира в сутки.

Пациентам с интенсивным болевым синдромом при ХП рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов.

Для уменьшения проявлений сопутствующей депрессии, уменьшения выраженности болей и потенцирования эффекта анальгетиков рекомендуется назначение антидепрессантов — неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов.

При доминирующей боли в животе, отсутствии дилатации протоков или при минимальных изменениях в паренхиме ПЖ, пациентам рекомендуется назначение пищеварительных ферментных препаратов с целью уменьшения боли.

Для улучшения качества жизни, обеспечения возможности пациенту принимать, переваривать и усваивать нормальное количество основных пищевых веществ и микроэлементов, а также для нормализации нутритивного статуса, предотвращения остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D, назначается заместительная ферментная терапия (ЗФТ).

Фокус на ЗФТ:

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК. Известно, что воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90 % их количества, поэтому путём преодоления кислотного желудочного барьера явилось создание ферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке, использование которых значительно увеличивает всасывание жиров по сравнению с сопоставимой дозой панкреатина без оболочки².

Важнейшим фактором, затрудняющим проведение эффективной ЗФТ, является асинхронный гастродуоденальный транспорт ферментных препаратов и пищевого комка, что наблюдается при применении ферментных препаратов сравнительно большого размера². Известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твёрдые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм. Более крупные частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в ДПК. В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. Если таблетка или драже длительное время находятся в желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются².

Пациентам с ХП для ЗФТ рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в форме микрочастиц (микротаблеток, минимикросфер и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой¹. Таким требованиям соответствует современный ферментный препарат нового поколения Микразим^®4. В состав препарата входят натуральные ферменты из поджелудочной железы животных- протеаза, липаза и амилаза, обеспечивающие переваривание белков, жиров и углеводов пищи. После приема Микразима^® капсула быстро растворяется в желудке, высвобождая покрытые кишечнорастворимой оболочкой микрогранулы панреатина. Микрогранулы панкреатина, благодаря своему малому размеру, тщательно перемешиваются с пищей и проникают в двенадцатиперстную кишку, а затем в тонкий кишечник. В тонком кишечнике происходит высвобождение панкреатических ферментов и активное и полное переваривание белков, жиров и углеводов⁴. У Микразима^® нет противопоказаний для приема детьми любых возрастов, а форма микрогранул позволяет точно и удобно дозировать препарат⁴.

Дозы препарата подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и состава диеты. Капсулы следует принимать вовремя или сразу после каждого приема пищи (в т.ч. легкой закуски), проглатывать целиком, не разламывать и не разжевывать, запивая достаточным количеством жидкости (вода, фруктовые соки). При экзокринной недостаточности поджелудочной железы доза, которая требуется пациенту вместе с основным приемом пищи, варьируется от 25000 до 80000 ЕД липазы, а во время приема легкой закуски — половина индивидуальной дозы. У детей препарат должен применяться в соответствии с назначением врача. ⁴.

Хирургическое лечение:

При осложненном течении заболевания, а также в отдельных случаях с некупируемой болью в животе, показано эндоскопическое или хирургическое лечение. Решение о выполнении вмешательства должно приниматься специалистами в центре, специализирующемся на консервативных и хирургических методах лечения заболеваний ПЖ.

Профилактика заболевания (состояния):

Для эффективной первичной профилактики ХП можно надеяться на состоятельность идеи о тотальном диспансерном наблюдении населения с целью своевременного выявления патологии желчевыводящих путей, гиперлипидемии, стигматов скрытого злоупотребления алкоголем и т.п.¹